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日期:2017-12-28 11:47            稿件来源:调查处            责任编辑:周永途
广西煤矿安全监察局关于南宁市白马矿业投资有限责任公司
白马煤矿“11·14”事故调查处理的批复
 
隆安县人民政府:
    2017年11月14日10时20分,你县南宁市白马矿业投资有限责任公司白马露天煤矿(以下简称“白马煤矿”)东内排土场发生一起事故,造成1人死亡,直接经济损失90万元。
    根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《煤矿安全监察条例》(国务院令第296号)及《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》(安监总政法〔2008〕212号)等法律、法规和规章规定,2017年11月15日,广西煤矿安全监察局组织成立了由隆安县人民政府,隆安县监察局、安全监管局、经信局、公安局、总工会等部门组成的事故调查组,并邀请隆安县人民检察院派员参加,对本起事故开展了调查工作。事故调查组提交了《南宁市白马矿业投资有限责任公司白马煤矿“11·14”事故调查报告》(以下简称《调查报告》、见附件2)。
    根据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》的有关规定,事故调查组提交的《调查报告》征求了隆安县人民政府的意见,并报送广西煤矿安全监察局审查批复。
    经广西煤矿安全监察局局长办公会议研究,作出以下批复:
    一、同意事故调查组对该事故原因的分析。
    二、同意事故调查组对该事故性质的认定。
    三、同意事故调查组对该事故责任的分析。
    四、同意事故调查组对韦江涛等5名事故责任人的处理意见:
    (一)卢海文,白马煤矿运输工,对事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡,免予责任追究。
    (二)韦江涛,白马煤矿副矿长兼总工程师,对事故负有重要管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号修订)第四十五条的规定,由广西煤矿安全监察局给予罚款人民币伍仟元(¥5000.00)的行政处罚。
    (三)谭良民,白马煤矿安全副矿长,对事故负有重要管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号修订)第四十五条的规定,由广西煤矿安全监察局给予罚款人民币伍仟元(¥5000.00)的行政处罚。
    (四)黄建才,白马煤矿矿长,对事故负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条第二款的规定,由南宁市白马矿业投资有限责任公司给予撤职处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定,由广西煤矿安全监察局给予罚款人民币壹万捌仟元(¥18000.00)的行政处罚;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定,由南宁市安全生产监督管理局暂停其与煤矿安全生产有关的资格。
    (五)卢克湖,南宁市白马矿业投资有限责任公司总经理、白马煤矿生产副矿长,对事故负有重要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号修订)第四十五条的规定,由广西煤矿安全监察局给予罚款人民币玖仟元(¥9000.00)的行政处罚;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定,由南宁市安全生产监督管理局撤销其与煤矿安全生产有关的资格。
    五、同意事故调查组提出的对白马煤矿安全培训针对性不强、招工审查不严、员工无证上岗等问题的认定,白马煤矿违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条等有关规定,对事故的发生负有责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定,由广西煤矿安全监察局给予罚款叁拾万元人民币(¥300000.00)的行政处罚。
    六、同意事故调查组提出的事故防范和整改措施。请隆安县人民政府、南宁市白马矿业投资有限责任公司督促白马煤矿认真吸取事故教训,举一反三,落实事故防范和整改措施,防止同类事故再次发生。
    七、本起事故调查报告批复后,请隆安县人民政府及其相关部门,积极配合我局及时督促落实各项处理决定,公示处理结果,并将批复落实情况及《南宁市白马矿业投资有限责任公司白马煤矿“11·14”事故批复落实情况反馈表》(附件1)于2018年1月20日前一并书面反馈我局。
 
  附件:1.南宁市白马矿业投资有限责任公司白马煤矿“11·14”事故批复落实情况反馈表
              2.南宁市白马矿业投资有限责任公司白马煤矿“11·14”事故调查报告
 
 
 
                                    广西煤矿安全监察局
                                       2017年12月19 日


附件1 :
南宁市白马矿业投资有限责任公司白马煤矿“11·14”事故批复落实情况反馈表
 
事故日期 2017年11月14日 事故类别 运输事故 伤亡人数 死亡1人
事故单位 批复意见 落 实 情 况
由广西煤矿安全监察局对南宁市白马矿业投资有限责任公司实行行政处罚30万元整。  
事故防范和整改措施  
 

 
 

 
 

 
 

 

 
姓 名 职 务 批复意见 落 实 情 况
韦江涛 副矿长兼总工程师 由广西煤矿安全监察局给予罚款人民币伍仟元(¥5000.00)的行政处罚。  
谭良民 安全副矿长 由广西煤矿安全监察局给予罚款伍仟元人民币(¥5000.00)的行政处罚。  
黄建才 矿长  
由南宁市白马矿业投资有限责任公司给予撤职处分;由广西煤矿安全监察局给予罚款人民币壹万捌仟元(¥18000.00)的行政处罚;由南宁市市安全生产监督管理局暂停其与煤矿安全生产有关的资格。
 
 
卢克湖 南宁市白马矿业投资有限责任公司总经理、白马煤矿生产副矿长 由广西煤矿安全监察局给予罚款人民币玖仟元(¥9000.00)的行政处罚;由南宁市市安全生产监督管理局暂停其与煤矿安全生产有关的资格。  
备注  
填报单位:(盖章)                          填报人:                 填报时间:

附件2: 
南宁市白马矿业投资有限责任公司白马煤矿“11·14”事故调查报告
 
     2017年11月14日10时10分左右, 南宁市白马矿业投资有限责任公司白马煤矿(以下简称“白马煤矿”)东内排土场发生一起事故,造成1人死亡,直接经济损失90万元。
    2017年11月15日,广西煤矿安全监察局组织成立了由隆安县人民政府,隆安县监察局、安全监管局、经信局、公安局、总工会等部门组成的事故调查组,并邀请隆安县人民检察院派员参加。经过现场勘察、查阅有关资料、调查取证、技术分析和综合分析,查清了事故经过和原因,认定了事故的性质和责任,提出了对事故有关人员和单位的处理建议及防范措施。现将有关情况报告如下:
    一、事故煤矿概况
    白马煤矿位于隆安县境内的武鸣河与右江的交汇处,为白马煤矿矿区的东北部和西部,距隆安县49km,矿区内有三级公路相通,公路至南宁市约99 km,行政区划属隆安县丁当镇管辖。为南宁市白马矿业投资有限责任公司下属露天煤矿,生产能力10万吨/年,经济性质为私营,该矿有采矿许可证、安全生产许可证、矿长安全资格证、工商营业执照,属证照齐全有效的煤矿。
    二、事故发生、救援经过及事故报告情况
    (一)事故发生及救援经过情况
    2017年11月14日8时,白马煤矿正常开展采剥及运输作业。9时30分,运输6号车司机卢群伟、33号车司机卢海文、27号车司机黄刚光3人分别开对应编号的自卸车在采场边坡处装土。10时10分,装好土后三辆车先后驶达东内排土场,卢海文开的33号车先卸土;黄刚光看见33号车升起车斗卸土后,将27号车倒车入33号车右侧车位停车卸土;卢群伟则将6号车停靠最右侧开始卸土,三车排成一排。黄刚光升斗卸土过程中,下车查看车斗卸土情况,同时看一眼卢海文的33号车,发现33号车车斗已经恢复原位卢海文躺在33号车左后轮后方。由于视线原因,黄刚光未看到卢海文的上身及头部,黄刚光以为卢海文在处理车辆的小故障,所以没有在意。约1分钟后,黄刚光的车泥土已卸完,他回头看见卢海文双脚一动不动,立即叫上旁边的6号车司机卢群伟过去查看,发现卢海文躺在地上抽搐,口鼻耳朵随着呼吸的节奏往外冒血。黄刚光、卢群伟二人通过对讲机报告现场管理员卢武国、生产副矿长卢克湖、总工程师韦江涛等人。
    10时16分,韦江涛电话报120急救中心,10时18分报矿长黄建才,10时21分丁当镇卫生院120急救车出车,10时40分120急救车到事故现场进行施救,10时52分,120急救将伤者运往丁当镇卫生院;10时59分,120急救医护人员路上发现伤者心跳呼吸停止,急救车停靠路边进行急救,11时01分继续驱车前往丁当镇卫生院;于11时11分到丁当镇卫生院;11时13分,丁当镇卫生院院方医护人员确认伤者抢救无效死亡。
    (二)事故报告情况
    10时16分,韦江涛电话报120急救中心;11时13分,丁当镇卫生院医护人员确认卢海文抢救无效死亡;11时19分,白马煤矿将事故报告隆安县安全监管局;11时48分,事故先后报告至南宁市安全监管局和广西煤矿安监局。
    三、现场勘察与调查取证
    (一)现场勘察情况
    事故发生在白马煤矿东内排土场,该排土场东西长约70m,南北宽约50m,地势平坦。事故地点位于白马煤矿工业广场往采场方向,垂直走入排土场20m处,现场勘察时:33号车已开离卸土位置,所卸土已被推土机推平,事故现场被破坏,白马煤矿用几根木桩拉上红线表示该处为事故现场。
    (二)调查取证情况
    调查发现:
    1.白马煤矿排土、运煤使用的车辆为自卸车,车辆卸土时驾驶员可以离开驾驶室。
    2.卢海文的33号车车斗后挡板为钢板,高1500mm,重约500kg,车斗后挡板会随着车斗升起而向后下方下降,降至最低时几乎可以触及地面,随着车斗的回落而向前上方上升,车斗放平时与车斗底部相平并在自身的重力作用下关合。
    3.卢海文在白马煤矿登记的身份证、驾驶证均为其弟弟卢海武的,卢海文没有驾驶证。有驾驶证的卢海武没有在白马煤矿工作过。
    4.卢海文受伤被发现时是躺在他的33号车左后轮与卸土堆之间,车轮与土堆间距约1m。
    5.事故现场被破坏是因为推土机司机卢宏达继续进行平土工作而被破坏,事故车辆被死者的朋友林建辉开离现场的。
    四、事故类型分析:本次事故地点为白马煤矿东内排土场。依据现场人员陈述并用事故车辆进行卸土演示,以及隆安县公安局死亡证明描述,白马煤矿11.14事故卢海文死亡为运输排土过程中卸土造成的死亡事故,本次事故类别为:运输事故。
    五、事故原因及性质
    (一)事故直接原因
    卢海文在排土场卸土时,在驾驶室操作完车斗放平的动作后,立即下车站在车斗与车斗后挡板之间查看车斗的卸土情况,随着车斗缓慢下落,车斗后挡板缓慢向上前方被提起,一开始卸下的土堆尚能抵住车斗后挡板,当缓慢上升的挡板的最低处高于土堆,在重力的作用下,车斗的后挡板迅速回摆,打中站在车斗与挡板之间的卢海文头部,致使卢海文颅脑受伤抢救无效死亡。
    (二)间接原因
    1.死者卢海文未持有B2以上的驾驶证,不具备驾驶自卸车的资格。
    2.安全培训不到位。安全培训针对性不强,白马煤矿没有开展自卸车司机需要查看车斗卸货的安全知识培训。
    3.劳动招工审查不严。致使未持有驾驶自卸车相应的驾驶证卢海文,长期用弟弟卢海武的身份证复印件及驾驶证复印件,以卢海武的身份在白马煤矿驾驶运输车辆。
    4.车辆管理不严。白马煤矿各运输土方的车辆均为各司机自带,车辆只在矿区使用不上路,大部分车辆未经交警部门年检,对作业车辆是否经检验合格的情况没有掌握。
    (三)事故性质
    根据事故发生的直接原因和间接原因,事故调查组经过综合分析认定: 本次事故是一起责任事故。
    六、对事故有关人员及单位的责任认定处理建议
    (一)卢海文,运输工。无证驾驶自卸车,在卸土后降车斗时违章离开驾驶室,在降车斗时违章站在车斗及后挡板间查看车斗内情况,导致事故发生,对事故负有直接责任,鉴于其已在事故中死亡,建议免予责任追究。
    (二)韦江涛,白马煤矿副矿长兼总工程师。负责员工证件的登记审核工作,未认真核对卢海文的身份信息及驾驶证,对事故负有重要管理责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号修订)第四十五条的规定,建议由广西煤矿安全监察局给予罚款人民币伍仟元(¥5000.00)的行政处罚。
    (三)谭良民,白马煤矿安全副矿长。负责全矿安全生产及员工培训工作。对排土运输司机卸土安全事项培训没有针对性,对事故负有重要管理责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号修订)第四十五条的规定,建议由广西煤矿安全监察局给予罚款人民币伍仟元(¥5000.00)的行政处罚。
    (四)黄建才,白马煤矿矿长。负责全矿安全生产管理等全面工作。对白马煤矿的安全生产工作督促、检查未落实到位,导致事故发生,其行为违法了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定,对事故负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条第二款的规定,建议由南宁市白马矿业投资有限责任公司给予撤职处分,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定,建议由广西煤矿安全监察局给予罚款人民币壹万捌仟元(¥18000.00)的行政处罚;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定,建议由南宁市安全生产监督管理局暂停其与煤矿安全生产有关的资格。
    (五)卢克湖,南宁市白马矿业投资有限责任公司总经理、白马煤矿生产副矿长。代表投资人管理白马煤矿,负责煤矿人员招录工作,未依据职责录用持相应驾驶证的自卸车司机,对事故负有重要领导责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号修订)第四十五条的规定,建议由广西煤矿安全监察局给予罚款人民币玖仟元(¥9000.00)的行政处罚;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定,建议由南宁市安全生产监督管理局撤销其与煤矿安全生产有关的资格。
    (六)白马煤矿,安全培训针对性不强、招工审查不严导致员工无证上岗等问题,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条等有关规定,对事故的发生负有责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定,建议由广西煤矿安全监察局给予罚款人民币叁拾万元(¥300000.00)的行政处罚。
    七、防范措施
    (一)加强安全教育培训。白马煤矿要进一步加强对员工安全教育培训工作,全面杜绝违规违章作业,提高员工的自主保安意识。
    (二)加强对隐患排查、整改工作的落实。白马煤矿主管、分管安全的领导、安监部、生产部要加强对安全隐患的排查处理,对采场及排土场等作业场所的违章行为及时纠正,排除隐患。
    (三)加强对员工的管理。严格审查各员工的驾驶证及真实身份,确保驾驶人员持证上岗。
    (四)加强对车辆管理的管理。白马煤矿各运输土方的车辆,包括煤矿司机自带车辆,均要经有关部门检验合格,确保行车、用车安全。
 

 
 
 
                                               白马煤矿“11.14”事故调查组
                                                         2017年11月27日


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