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日期:2017-12-01 09:07            稿件来源:调查处            责任编辑:周永途
广西煤矿安全监察局关于广西合丰能源开发有限责任公司
河里洛山井“7.29”顶板事故调查处理的批复

合山市人民政府:
    2017年7月29日21时40分左右,广西合丰能源开发有限公司河里洛山井(以下简称洛山井)±0北九石门穿煤巷发生一起顶板事故,造成1人死亡,直接经济损失145万元。
    根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《煤矿安全监察条例》(国务院令第296号)及《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》(安监总政法〔2008〕212号)等法律、法规和规章规定,2017年8月2日,广西煤矿安全监察局依法牵头成立由合山市人民政府,合山市安监局、纪委、监察局、经科局、公安局和总工会等部门组成的事故调查组,并邀请合山市人民检察院派员参加调查,对本起事故开展了调查工作。事故调查组提交了《广西合丰能源开发有限公司河里洛山井“7?29”事故调查报告》(以下简称《调查报告》、见附件2)。
    根据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》,事故调查组提交的《调查报告》征求了合山市人民政府的意见。合山市安全生产委员会以《关于合丰公司河里洛山井“7?29”事故结案的请示》(合安委报〔2017〕3号)报请广西煤矿安全监察局审查批复。
    经广西煤矿安全监察局局长办公会议研究,作出以下批复:
    一、同意事故调查组对该事故原因的分析。
    二、同意事故调查组对该事故性质的认定。
    三、同意事故调查组对该事故责任的分析。
    四、同意事故调查组对蓝桂荣等16名事故责任人及责任单位的处理意见:
    (一)蓝桂荣,身份证号码:452731197709192418,洛山井井下采掘工,对事故的发生负有主要责任。鉴于其已在事故中死亡,免予责任追究。
    (二)杨文选,身份证号码:452731197901232117,洛山井事故当班工区长,对事故的发生负有重要管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号修正)第四十五条的规定,由广西煤矿安全监察局处玖仟元人民币(¥9000.00)的罚款。
    (三)韦勇,身份证号码:452201198109111230,洛山井安监站长,对事故的发生负有重要管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号修正)第四十五条的规定,由广西煤矿安全监察局处玖仟元人民币(¥9000.00)的罚款。
    (四)翁成建,身份证号码:452201197808151237,洛山井水文地质测量科科长,对事故的发生负有重要管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号修正)第四十五条的规定,由广西煤矿安全监察局处玖仟元人民币(¥9000.00)的罚款。
    (五)秦运转,身份证号码:452201196101021258,洛山井通风副矿长,对矿井违法生产负有重要管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号修正)第四十五条的规定,由广西煤矿安全监察局处玖仟元人民币(¥9000.00)的罚款。
    (六)何尚稳,身份证号码:452201196609121233,洛山井分管中部井的生产副矿长,对矿井违法生产负有重要管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号修正)第四十五条的规定,由广西煤矿安全监察局处玖仟元人民币(¥9000.00)的罚款。
    (七)韦明超,身份证号码:320305196906040878,洛山井生产副矿长,对矿井违法生产及事故的发生负有重要管理责任。针对其在违法生产及事故中所负责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号修正)第四十五条的规定,由广西煤矿安全监察局处玖仟元人民币(¥9000.00)的罚款;针对其在事故调查中作伪证的行为,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三十六条的规定,由广西煤矿安全监察局处其上一年收入的100%计叁万陆仟零佰伍拾伍元人民币(¥36055.00)的罚款,两项合并罚款肆万伍仟零伍拾伍元人民币(¥45055.00);依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第四十条的规定,由来宾市安全监管局撤销其与煤矿安全生产有关的执业资格、岗位证书。
    (八)贾师德,身份证号码:452201196904031214,洛山井矿长,事故调查时作伪证及授意他人在事故调查中作伪证,对组织矿井违法生产、7?29事故的发生、瞒报谎报事故负有主要责任。针对其在违法生产及事故中所负责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号修正)第四十五条的规定,由广西煤矿安全监察局处玖仟元人民币(¥9000.00)的罚款;针对其瞒报事故并在事故调查中作伪证的行为,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三十六条的规定,对照《生产经营单位瞒报谎报事故行为查处办法》(安监总政法〔2011〕91号)第十条的规定,由广西煤矿安全监察局合并处其上一年收入的100%计肆万零肆佰陆拾捌元人民币(¥40460.00)的罚款,两项合并罚款肆万玖仟肆佰陆拾捌元人民币(¥49460.00);并依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第四十条的规定,由来宾市安全监管局撤销其与煤矿安全生产有关的执业资格、岗位证书。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条、第一百零六条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条、《煤矿安全监察条例》第四十四条、四十六条的规定,移交司法机关依法追究其刑事责任。
    (九)林庆泵,身份证号码:330327197508286316,洛山井投资人之一,事故调查时作伪证及授意他人在事故调查中作伪证,对组织矿井违法生产、“7?29”事故的发生、瞒报谎报事故负有主要责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条、第一百零六条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条、《煤矿安全监察条例》第四十四条、四十六条的规定,移交司法机关依法追究其刑事责任。
    (十)李伟,身份证号码:452201196404221214,合丰能源开发有限公司总经理,对矿井违法生产及事故的发生负有领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号修正)第四十五条的规定,由广西煤矿安全监察局处玖仟元人民币(¥9000.00)的罚款。
    (十一)甘祖干,身份证号码:452201196101021258,合丰能源开发有限公司副总经理,对矿井违法生产及事故的发生负有领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号修正)第四十五条的规定,由广西煤矿安全监察局处玖仟元人民币(¥9000.00)的罚款。
    (十二)樊海龙,身份证号码:452201197203281215,广西合山矿安爆破工程有限责任公司员工,违反《民用爆炸物品安全管理条例》(国务院令466号)的有关规定,由合山市公安局查处。
    (十三)欧学文,身份证号码:452201196309131210,合山市交通局员工,合山市政府抽调派驻洛山井驻矿督导员,对其所驻矿井违法生产负有直接责任,依据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》(国务院令第446号)第十二条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(监察部令第11号)规定,由合山市人民政府责令有关部门给予欧学文行政降级处分。
    (十四)莫振斌,身份证号码:452201196601180810,合山市岭南镇矿管站员工,合山市政府抽调派驻洛山井驻矿督导员,对其所驻矿井违法生产负有直接责任。依据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》(国务院令第446号)第十二条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(监察部令第11号)规定,由合山市人民政府责令有关部门给予莫振斌行政降级处分。
    (十五)韦光俭,身份证号码:45220119730418043X,合山市二级公路收费所员工,合山市政府抽调派驻洛山井驻矿督导员,对其所驻矿井违法生产负有直接责任。依据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》(国务院令第446号)第十二条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(监察部令第11号)规定,由合山市人民政府责令有关部门给予韦光俭行政降级处分。
    (十六)莫华,身份证号码:452201197608280012 ,合山市二级公路收费所员工,合山市政府抽调派驻洛山井驻矿督导员,对其所驻矿井违法生产负有直接责任。依据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》(国务院令第446号)第十二条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(监察部令第11号)规定,由合山市人民政府责令有关部门给予莫华行政降级处分。
    五、同意事故调查组提出的对广西合丰能源开发有限公司河里洛山井存在不按设计施工,制作两套图纸、账本、记录逃避政府部门检查;事故作业点不制定作业规程和安全技术措施;截留爆破品;在矿井停产期间违法生产;事故发生后组织瞒报及伪造事故现场,贻误事故抢救;组织人员在事故调查中作伪证等事实的认定。
    针对洛山井瞒报事故的行为:依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三十六条、《生产经营单位瞒报谎报事故行为查处办法》(安监总政法〔2011〕91号)第十二条的规定,由广西煤矿安全监察局处叁佰万元人民币(¥3000000.00)的罚款;依据《生产经营单位瞒报谎报事故行为查处办法》(安监总政法〔2011〕91号)十三条的规定,由广西煤矿安全监察局处贰拾万元人民币(¥200000.00)的罚款;两项合并罚款叁佰贰拾万元人民币(¥3200000.00)。
    2017年6月20日至7月28日洛山井被暂扣安全生产许可证、责令停产整改期间违法生产,被责令停产期间生产出煤炭12877斗,按照每车斗0.5吨计算,合计产出煤炭6438.5吨,按矿方销售现价260元/吨计算,价值1674010元。针对洛山井在停产期间违法违规组织生产的行为,依据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》(国务院令第446号)第五条的规定,由合山市人民政府没收违法所得,即违法生产的煤炭6438.5吨;由广西煤矿安全监察局处违法所得2倍的罚款,即罚款叁佰叁拾肆万捌仟零贰拾元人民币(¥3348020.00)。
    以上处罚共计罚款陆佰伍拾肆万捌仟零贰拾元人民币元(¥6548020.00),没收违法生产的煤炭6438.5吨。
    六、同意事故调查组提出的事故防范和整改措施。请合山市人民政府督促广西合丰能源开发有限公司洛山井及有关单位认真吸取事故教训,举一反三,落实事故防范和整改的措施,防止同类事故再次发生。
    七、本起事故调查报告批复后,请合山市人民政府及其相关部门,积极配合我局及时督促落实各项处理决定,公示处理结果,并将批复落实情况及《广西合丰能源开发有限公司洛山井“7?29”顶板事故批复落实情况反馈表》(附件1)于2017年11月30日前一并书面反馈我局。
 
 
 
广西合丰能源开发有限公司
河里洛山井“7.29”顶板事故调查报告
 
    2017年7月29日21时40分左右,广西合丰能源开发有限公司河里洛山井(以下简称洛山井)±0北九石门穿煤巷发生一起顶板事故,造成1人死亡,直接经济损失145万元。
    事故发生后,洛山井瞒报事故,群众对事故进行举报,合山市政府根据举报开展核查工作,并且有人将事故信息发到互联网上。迫于压力,洛山井于2017年8月1日23时向合山市政府承认发生了事故,合山市安全监管局按规定逐级向上报告事故。2017年8月2日,广西煤矿安全监察局依法牵头成立由合山市人民政府,合山市安监局、纪委、监察局、经科局、公安局和总工会等部门组成的事故调查组,并邀请合山市人民检察院派员参加调查。调查组经过现场勘查、查阅有关资料、调查取证、综合分析,查明了事故的经过和原因,认定了事故的性质和责任,提出了对事故单位、责任人员的处理建议及事故的防范措施,现将有关情况报告如下:
    一、矿井基本情况
    洛山井位于河里镇河里街北侧,原为合山煤业有限责任公司下属技改矿井,设计生产能力为9万t/a, 2012年8月, 广西合丰能源开发有限公司获得煤矿安全生产许可证后,洛山井变更为广西合丰能源开发有限公司下属煤矿。2013年1月,洛山井对矿井进行机械化改造并将设计生产能力由9万t/a提高到30万t/a。2016年3月14日,洛山井安全设施及条件竣工验收获得通过,2016年7月15日广西煤矿安全监察局向其颁发安全生产许可证,有效期3年。
    2017年6月20日,国家煤矿安监局到洛山井检查,指出洛山井为广西合山煤业有限公司下属煤矿,但对其履行安全生产管理职能的却是广西合丰能源开发有限公司,违反了《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》(国务院令第446号)第八条和《煤矿安全生产许可证实施办法》(国家安全生产监督管理总局令第8号)第二十条的规定,责成广西煤矿安监局立即暂扣该矿安全生产许可证,并责令该矿立即停产整改。2017年7月28日,该矿完成整改工作,符合国家煤矿安全生产有关管理规定,广西煤矿安全监察局返还洛山井《安全生产许可证》。
    洛山井采用斜井开拓,煤层为急倾斜,煤层倾角>800,煤层顶底板均为中厚层状的灰岩、燧石灰岩,该矿井设计回采工作面为伪倾斜柔性掩护支架采煤法。本次事故发生在井下±0m大巷北九巷道穿煤处煤层中。         
    二、事故发生、抢救经过及事故报告情况
    (一)事故发生及救援经过情况
    2017年7月29日中班19时30分,矿工蓝桂荣(班长)、蓝志先、蒙桂元3人准备从中部井下井到北九巷出煤,蓝桂荣班长去领炸药票,3人下到井下中部平台后,蓝桂荣和蓝志先拿炸药票去井下炸药库领炸药,蒙桂元到±0运输巷(全岩巷道)北九巷口等候蓝桂荣二人。
    19时45分,3人下到井下±0m大巷北九石门会合,蒙桂元和蓝志先各推来一个车斗,蓝桂荣将炸药拿到北九巷道穿煤层处,该处煤层厚约1.8m,煤层为急倾斜,倾角>800,北九穿煤巷巷高2m,宽2m,长约10m,揭煤处两侧帮用水泥砖砌帮加固,穿煤巷顶部开有出煤口,出煤口下面有平台架子,人员可爬上架子通过出煤口钻入被掏空的煤层中,出煤口底部有轨道,可安放矿车,煤炭垮落后可直接溜入穿煤巷的车斗中。
    由于出煤口处煤炭已被掏空,蓝桂荣安排蒙桂元一起从巷道顶部的口子进入煤层用铁镐挖坑窝安放炸药(挖炮坑),准备爆破落煤。蒙桂元先进入被掏空的煤层,在出煤口北侧挖炮坑,蓝桂荣在岩巷扎炸药,扎好炸药后也进入被掏空的煤层,并在出煤口南侧挖炮坑;与此同时,蓝志先又推来2个车斗,并拉好放炮线。蒙桂元挖好炮坑、装好炸药后走到出煤口让蓝志先将放炮线递给他,蓝志先爬上架子从出煤口把放炮线递给蒙桂元,并伸头进去看蓝桂荣是否装好炸药,蒙桂元和蓝桂荣让蓝志先不要伸头进去看,说上面有点煤掉下来不安全。蓝志先把头收回的瞬间,只听见“轰隆”一声,蓝桂荣一侧的煤层大量垮落,垮落的煤炭将蓝桂荣压埋,垮落自然堆积的煤炭把出口堵住,在出口处的蒙桂元用手抵住自然滑落堆积的煤炭,暂时减缓煤炭对出口的进一步封堵,蓝志先则在外面找来撬棍想撬开出煤口旁边的木板让煤落下来,但由于木板上方有煤炭重压,木板未能撬动,于是蓝志先找来锄头刮出煤口,掏出一个拳头大的孔洞后听到蒙桂元喊:“老表救我,不救我就死了。”蓝志先让蒙桂元用脚抵住滚落向出口的煤,他在下面将出煤口刨大,二人通过协作自救,蒙桂元得以从被刨宽煤口滑落出来脱险。随即出煤口就被滚落的煤炭再次封堵。
    蓝志先询问蓝桂荣的情况,蒙桂元说:“蓝桂荣被埋了,落煤大约10车左右”。然后二人跑向中部井下平台,边跑边喊:“死人了,救人啊!”二人到达中部井下平台后见到一名挂钩工对其说北九出事了,让他打电话给调度组织救人。二人立即跑回北九附近的202探煤巷作业点找人帮忙,由于202当头的局扇风机响声很大,蒙桂元关停风机后往当头里喊话,但没有反应,蒙桂元二人只能返回事故地点先行开展施救。不久后杨文选等多人就先后到达事故现场一起开展救援工作。
    救援人员先将出煤口旁边的木板撬下,放下大量煤矸,经清理未发现遇难者,根据蒙桂元的描述判断蓝桂荣的大概位置,决定先维护好巷道,拆除巷道侧帮保护煤层的水泥砖,沿煤层往蓝桂荣所在位置底部掘小巷,然后通过放顶煤施救。第一班(抢救开始至7月30日8时)掘进了3个支架进尺(支架间距约1m),第二班(7月30日8时-20时)继续掘进1个支架进尺,并在第三第四架间放了20多车煤,未发现遇难者,于是封好出煤口,继续向南掘进2个支架进尺,第三班(7月30日20时-31日8时)在当头放煤,放了10车左右发现了遇难者蓝桂荣,并于7月31日凌晨3时将蓝桂荣抬出运到地面。经过约29个小时20分钟的抢救,整个救援工作基本结束。凌晨4时,由洛山井安排车辆将蓝桂荣遗体运送回其原籍大化县。
    (二)事故报告情况
    本次事故发生时间为7月29日21时40分,经过上报矿井调度、组织人员施救等环节时已经是深夜,同时洛山井投资人林庆竹、林庆泵抱有侥幸心理,决定先自行抢救,如果被埋人员还未死亡则不上报,但经过一个班时间的抢救,矿井还没有找到被埋人员。2017年7月30日上午9时,洛山井投资人林庆竹召集投资方代表林庆泵、管理方代表矿长贾师德、生产副矿长韦明超讨论事故处理问题,林庆泵说“安全生产许可证本月28日才拿回来,现在上报事故的话,又导致停产,还不知道会停到什么时候。”在场的人均默认这一意见,于是洛山井瞒报了这起事故。
    事故发生后,受雇于该矿的附近灵台村村民,回村后在村中说矿井发生了事故,该村村民小组长听后召开村民小组会议决定举报洛山井瞒报事故。8月1日,举报信先后送至洛山井所在地的合山市北泗镇政府、合山市政府、来宾市政府、广西自治区安全监管局。8月1日上午11时30分,合山市政府组织纪委、监察局、公安局、安全监管局、经科局、北泗镇政府、广西矿山救援大队合山中队有关人员分三个组分别到洛山井下井进行现场核查、排查附近医院所有伤员情况、走访举报群众了解情况,由于未能掌握证据,尚不能确认事故有否发生。8月1日晚上,网络上有人发布了洛山井发生事故的信息。迫于压力,洛山井向合山市政府、安全监管局电话承认发生了事故。合山市接到事故报告后立即电话报告来宾市安全监管局和广西煤矿安监局。
    接到 “7?29” 事故报告后,自治区政府领导高度重视,自治区政府陈武主席批示“查证事实,严肃处理。”;自治区政府陈刚副主席批示“请广西煤监局依法严肃处理。”
    三、现场勘察与调查取证
    (一)现场勘察情况。本次事故发生时间为7月29日21时40分,由于洛山井的瞒报,事故调查组8月3日才进驻洛山井开展事故调查工作;事故调查组8月3日勘察了洛山井指认的202运输平巷事故现场;随着调查工作的推进,调查组掌握真正的事故地点为井下北九巷道穿煤层处的采煤点中,包括该地点整条北九巷道已经被洛山井全部密闭; 8月4日下午由矿长贾师德带调查组成员指认北九巷道,由于洛山井为逃避调查已经将北九石门用水泥砖密闭,调查组当天只能对密闭进行勘验;8月5日由广西矿山救援大队合山中队打开北九密闭勘察事故现场。
    1. 202运输平巷事故现场伪造点勘察情况。洛山井第一次指认的事故现场为202运输平巷口往里约10m处的巷道。经勘察:202石门长约13m,石门揭煤处南面为一道密闭,沿煤层往北方向的煤巷为202运输巷,巷高2m、宽1.8m,使用U型钢支架支护,顶梁用背板接顶煤,支柱不靠边帮的用木板靠实,架距0.8m。伪造的事故地点在距离石门揭煤口约10m处,该处巷道支架完好,更换少量的顶梁背板及边帮木板,未更换的背板长有菌类,菌类没有被破坏的痕迹,巷底堆积有煤炭,煤量长×宽×高为3m×1.8m×0.3m,巷道的支架、背板、侧帮没有清理的痕迹。
    2.北九石门事故现场勘察情况。8月4日17时,事故调查组人员下井勘察北九石门事故现场,北九石门在井下±0大巷2号避难硐室往北约50m处,石门已经用水泥砖加批灰水泥砂浆密闭,密闭墙与±0大巷侧帮齐平,密闭墙左侧堆放着十多块陈旧的水泥砖,密闭前悬挂06号密闭牌板。8月5日,事故调查组请广西矿山救援大队合山中队打开北九06密闭墙,密闭墙打开后检测CH?4为0.4%、CO2为0.5%、O2正常,巷道为岩石巷道,顶板完好,底板铺设铁轨,事故地点距密闭墙68m,事故点有煤炭垮落;密闭墙与事故地点之间有多处短石门揭露煤层,揭露煤层处的煤炭已经被回采。
    (二)调查取证情况。
    1. 事故发生时间、地点情况。本次事故发生于2017年7月29日21时40分左右,事故地点为井下北九巷道中的一出煤点的煤层中。
    2. 事故造成的伤亡人数。本次事故发生时,事故地点作业人数3人,1人在岩石巷道作业,2人进入立槽煤层中作业,事故发生后在煤层中作业的2人其中1人被埋、1人被困,被困人员依靠在岩石巷道作业人员救助及自救很快获救脱险;被埋人员因抢救无效死亡。本次事故造成1人死亡。
    3.瞒报事故情况。
    (1)主观上故意瞒报,迅速善后安抚家属。事故发生后,该矿没有报告当地政府及各级煤矿安全监管、监察部门,没有报请矿山救护队提供救援,并于2017年7月30日上午9时,由矿井投资人林庆竹召集投资方代表林庆泵和管理方代表、矿长贾师德、生产副矿长韦明超商讨决定瞒报本次事故。7月31日凌晨3时将死者挖出运到地面并迅速与死者家属协商赔偿事宜,授意家属不举报事故,当天凌晨5时直接运回死者家乡大化县,并于当日15时50分将135万赔偿款转入死者家属蓝柳玉账户。
    (2)密闭事故现场,掩盖事故事实。2017年7月31日,即事故救援处理结束当天,洛山井立即将事故地点进行密闭,授意、威胁知情人和死者家属隐瞒事故,并向合丰能源开发有限公司申请复产验收,掩盖事故事实。
    (3)对政府事故核查组隐瞒事实。2017年8月1日,合山市政府组织合山市纪委、监察局、安监局、经科局、矿山救护队到洛山井核查事故有否发生,该矿仍然对事故隐瞒。
    3.谎报、伪造事故现场情况。本次事故地点发生在±0北九巷道中的违法产煤点,洛山井先是对本次事故进行瞒报,由于群众举报并将事故信息发到互联网上,洛山井矿长贾师德才于2017年8月1日23时向合山市承认发生了事故。
    (1)谎报事故地点。矿长贾师德于2017年8月1日23时向合山市安全监管局谎报称“2017年7月29日21时40分,洛山井在202运输平巷清理巷道过程中发生1起顶板事故,造成1人死亡”,报告事故时故意隐瞒真实的事故地点。
    (2)伪造事故现场。2017年8月3日,“7?29”事故调查组下井勘察事故地点,洛山井指示陪同人员将事故调查人员带到202运输平巷一处更换过少量背板和护帮木板的巷道开展事故现场勘察工作。
    (3)作伪证。通过事前统一口径及串供,在事故调查组掌握真实事故现场前,洛山井从投资人至当班工作人员在接受询问调查时,全部供述、指认202运输平巷为事故现场。
    4.违法违规组织生产情况。
    (1)在被暂扣安全生产许可证期间违法组织生产。2017年6月20日至7月28日洛山井被暂扣安全生产许可证,在被暂扣安全生产许可证期间,洛山井没有停止生产,共有北七、北八、北九、202运输顺槽掘进头4个作业点采掘出煤,由于这4个采煤点没有采用该矿井设计的“伪倾斜柔性掩护支架采煤法”,没有制定作业规程和安全技术措施;经查,2017年6月20日至7月28日洛山井被暂扣安全生产许可证期间,共生产出煤炭12877斗,按照每车斗0.5吨计算,合计产出煤炭6438.5吨。
    (2)图纸造假,隐瞒工作面。洛山井为掩盖违法违规组织生产的事实,专门制作有两套图纸,一套按实际填图指导生产,另一套应付检查不标注这4个作业点。
    四、事故类别:经过对本次事故地点的核查,对现场勘查和现场人员陈述,结合救援人员描述,死者抢救无效死亡情况与井下±0北九巷道煤层垮落事故情况相符,本次事故类别为:顶板事故。
    五、事故原因分析及事故性质
    (一)直接原因
    蓝桂荣、蒙桂元从穿煤岩巷顶部进入没有支护的、倾角为80-85o的急倾斜煤层中分别挖坑窝安放炸药,蓝桂荣一侧的煤层大量垮落,垮落的煤炭将蓝桂荣压埋,垮落煤炭堵住出口,蒙桂元通过他救及自救获救脱险,蓝桂荣因抢救无效死亡。
    (二)间接原因
    1.不按设计施工。该矿井北七、北八、北九、202运输顺槽掘进头4个作业点采掘出煤,这4个采煤点没有采用该矿井设计的“伪倾斜柔性掩护支架采煤法”采煤。
    2.技术管理缺失。该矿北七、北八、北九、202运输顺槽掘进头4个作业点没有编制作业规程及安全技术措施。
    3.安全管理不到位。该矿未按规定对新职工进行安全培训,员工下井前不按规定召开班前会,现场作业人员不知道进入煤层施工作业的危险性。矿井安全管理人员没有按规定对北七、北八、北九、202运输顺槽掘进头等4个作业点进行安全检查。
    4.违法违规组织生产。2017年6月20日至7月28日洛山井被暂扣安全生产许可证。暂扣安全生产许可证期间,洛山井没有停止生产。
    5.逃避政府有关部门检查。洛山井为逃避检查,违法违规组织生产:一是专门制作有两套图纸,一套按实际填图指导生产,另一套应付检查不标注4个作业点;二是逃避对下井人员的定位检查,在矿井被暂扣安全生产许可证期间,通过给下井人员携带损坏的、无电池的井下人员定位卡,使人员定位系统监控不起作用,制造无生产人员下井假象;三是隐瞒违法生产作业点,在政府有关部门工作人员下井检查前立即密闭非正规采煤点;四是逃避政府部门设置的视频监控检查,井口出煤时间选择在政府部门已经下班的中午或晚上。
    6.员工安全意识淡薄。蓝桂荣等人安全意识淡薄,在没有安全保障措施情况下,进入没有支护的、倾角为80-85o的急倾斜煤层中空顶作业。
    7.驻矿安全督导员未认真履行职责。合山市政府派驻洛山井的安全督导员有欧学文、莫振斌、韦光俭、莫华等4人,按规定要求24小时有安全督导员驻矿督导。督导员的工作职责有:核对下井人数、督促井口检身员做好下井人员人数及证件登记、监督矿井煤炭交易、督促矿井进行员工培训、不定期了解井下作业情况等。在洛山井的2017年6月20日至7月28日被停产期间,驻矿安全督导员未认真履行职责,未准确汇报洛山井下井作业人数,未报告洛山井生产出煤情况。
    8.民用爆炸物品管理混乱。洛山井为了能在停产期间使用爆炸物品违法违规组织生产,投资人林庆竹授意广西合山矿安爆破工程有限责任公司员工樊海龙非法截留民用爆炸物品,并将截留的民用爆炸物品存放在井下两个临时炸药库中,逃避政府部门及合丰公司的检查。
    (三)事故的性质
    经调查认定,本次事故的性质是一起责任事故。
    六、对事故有关责任人员及责任单位的责任认定和处理建议
    (一)蓝桂荣,井下采掘工、事故当班班长。违章进入没有支护的、倾角为80-85o的急倾斜煤层中空顶作业,煤层垮落将其埋压导致其死亡,对事故的发生负有主要责任。鉴于其已在事故中死亡,建议免于责任追究。
    (二)杨文选,事故当班工区长。违章安排员工到没有制定作业规程和安全技术措施、没有支护的非正规采煤点作业,不开班前会即安排员工下井作业,对事故的发生负有重要管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号修正)第四十五条的规定,建议由广西煤矿安全监察局处玖仟元人民币(¥9000.00)的罚款。
    (三)韦勇,安监站长。负责矿井安全管理工作,未认真履行职责,对事故的发生负有重要管理责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号修正)第四十五条的规定,建议由广西煤矿安全监察局处玖仟元人民币(¥9000.00)的罚款。
    (四)翁成建,水文地质测量科科长。负责矿井的测量及制图工作,根据矿长贾师德的授意,为洛山井制作两套不一样的图纸,致使洛山井包括事故地点在内的北七、北八、202探煤巷等违法作业点长期逃避政府部门及合丰公司的检查,对事故负有重要管理责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号修正)第四十五条的规定,建议由广西煤矿安全监察局处玖仟元人民币(¥9000.00)的罚款。
    (五)秦运转,通风副矿长。负责管理通风、监控和爆破品工作。对违法生产、截留爆破品行为不制止、不报告,对矿井违法生产负有重要管理责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号修正)第四十五条的规定,建议由广西煤矿安全监察局处玖仟元人民币(¥9000.00)的罚款。
    (六)何尚稳,生产副矿长。分管中部井,其在管辖的区域内安排非正规采煤,作业点不制定作业规程和安全技术措施,空顶作业;对矿井停产期间违法生产负有重要管理责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号修正)第四十五条的规定,建议由广西煤矿安全监察局处玖仟元人民币(¥9000.00)的罚款。
    (七)韦明超,生产副矿长。协助矿长和总工程师开展工作,负责矿井施工及安全生产工作,矿长外出时负责矿全面工作。其未认真履行职责,参与隐瞒事故,对事故的发生负有重要管理责任,事故调查时作伪证。针对其在违法生产及事故中所负责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号修正)第四十五条的规定,建议由广西煤矿安全监察局处玖仟元人民币(¥9000.00)的罚款;针对其在事故调查中作伪证的行为,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三十六条规定,建议由广西煤矿安全监察局处其上一年收入的100%计叁万陆仟零伍拾伍元人民币(¥36055.00)的罚款,两项合并罚款肆万伍仟零伍拾伍元人民币(¥45055.00);依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第四十条规定,建议由来宾市安全监管局撤销其与煤矿安全生产有关的执业资格、岗位证书。
    (八)贾师德,洛山井矿长,负责矿井全面工作,是矿井安全工作第一责任人。其伙同矿井投资人林庆竹、林庆泵决定:通过制作两套图纸、账本、记录、遇到检查立即密闭作业点、给下井人员发放失效定位卡等办法逃避政府部门检查;违法作业点不制定作业规程和安全技术措施;授意他人截留爆破品;在矿井停产期间违法违规组织生产;事故发生后组织瞒报及伪造事故现场;事故调查时作伪证及授意他人在事故调查中作伪证。鉴于以上事实,认定其对组织矿井违法生产、7?29事故的发生、瞒报谎报事故负有主要责任。针对其在违法生产及事故中所负责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号修正)第四十五条的规定,建议由广西煤矿安全监察局处玖仟元人民币(¥9000.00)的罚款;针对其瞒报事故并在事故调查中作伪证的行为,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条、依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三十六条规定、《生产经营单位瞒报谎报事故行为查处办法》(安监总政法〔2011〕91号)第十条规定,建议由广西煤矿安全监察局合并处其上一年收入的100%计肆万零仟肆佰陆拾捌元人民币(¥40460.00)的罚款,两项合并罚款肆万玖仟肆佰陆拾捌元人民币(¥49460.00);并依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第四十条规定,建议由来宾市安全监管局撤销其与煤矿安全生产有关的执业资格、岗位证书;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条、第一百零六条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条、《煤矿安全监察条例》第四十四条、四十六条,建议移交司法机关依法追究其刑事责任。
    (九)林庆泵,洛山井投资人之一。组织矿长贾师德等人授意他人制作假图纸逃避政府部门监管、截留爆破品;在矿井停产期间违法组织生产;事故发生后组织瞒报及伪造事故现场;事故调查时作伪证及授意他人在事故调查中作伪证。对组织矿井违法生产、“7?29”事故的发生、瞒报谎报事故负有主要责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条、第一百零六条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条、《煤矿安全监察条例》第四十四条、四十六条,建议移交司法机关依法追究其刑事责任。
    (十)河里洛山井,不按设计施工,通过制作两套图纸、账本、记录、遇到检查立即密闭作业点等办法逃避政府部门检查;事故作业点不制定作业规程和安全技术措施;截留爆破品;在矿井停产期间违法生产;事故发生后组织瞒报及伪造事故现场,贻误事故抢救;组织人员在事故调查中作伪证。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三十六条规定,对照《生产经营单位瞒报谎报事故行为查处办法》(安监总政法〔2011〕91号)第十二条建议,由广西煤矿安全监察局处叁佰万元人民币(¥3000000.00)的罚款;按照《生产经营单位瞒报谎报事故行为查处办法》(安监总政法〔2011〕91号)十三条的规定,建议由广西煤矿安全监察局处贰拾万元人民币(¥200000.00)的罚款;两项合并罚款叁佰贰拾万元人民币(¥3200000.00)。
    针对矿井在停产期间违法违规组织生产的行为:2017年6月20日至7月28日洛山井被暂扣安全生产许可证、责令停产整改期间违法生产,被责令停产期间生产出煤炭12877斗,按照每车斗0.5吨计算,合计产出煤炭6438.5吨,按矿方销售现价260元/吨计算,价值1674010元。依据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》(国务院令第446号)第五条的规定,建议由合山市人民政府没收违法所得:即违法生产的煤炭6438.5吨;由广西煤矿安全监察局处违法所得2倍的罚款:即罚款叁佰叁拾肆万捌仟零贰拾元人民币(¥3348020.00)。
    以上处罚共计罚款陆佰伍拾肆万捌仟零贰拾元人民币元(¥6548020.00),没收违法生产的煤炭6438.5吨。
    (十一)李伟,合丰能源开发有限公司总经理。负责公司全面工作,其对公司安全生产责任制落实不到位,致使所属矿井不落实新工人培训制度和不召开班前会制度、不按设计施工;对矿井瞒报事故、违法违规组织生产情况失察,对矿井违法生产及事故负有领导责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号修正)第四十五条的规定,建议由广西煤矿安全监察局处玖仟元人民币(¥9000.00)的罚款;
    (十二)甘祖干,合丰能源开发有限公司副总经理。分管安全生产等工作,其对公司安全生产责任制落实不到位,致使所属矿井不按设计施工、不落实新工人培训制度;对矿井瞒报事故、违法违规组织生产情况失察,对矿井违法生产及事故负有领导责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号修正)第四十五条的规定,建议由广西煤矿安全监察局处玖仟元人民币(¥9000.00)的罚款。
    (十三)樊海龙,广西合山矿安爆破工程有限责任公司员工。其按洛山井投资人林庆竹授意帮助截留民用爆炸物品,为洛山井停产整顿期间违法生产提供爆炸物品便利,违反了《民用爆炸物品安全管理条例》(国务院令466号)的有关规定,建议由合山市公安局查处。
    (十四)欧学文,合山市交通局员工,合山市政府抽调为派驻洛山井驻矿督导员。其未认真履行职责,在洛山井停产整顿期间违法组织生产监督检查不力,对洛山井下井人员情况、井口提升出煤情况不认真检查、不及时、不准确报告,对其驻矿矿井违法生产负有直接责任,依据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》(国务院令第446号)第十二条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(监察部令第11号)规定,建议由合山市人民政府责令有关部门给予欧学文行政降级处分。
    (十五)莫振斌,合山市岭南镇矿管站员工,合山市政府抽调为派驻洛山井驻矿督导员。其未认真履行职责,在洛山井停产整顿期间违法组织生产监督检查不力,对洛山井下井人员情况、井口提升出煤情况不认真检查、不及时、不准确报告,对其驻矿矿井违法生产负有直接责任,依据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》(国务院令第446号)第十二条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(监察部令第11号)规定,建议由合山市人民政府责令有关部门给予莫振斌行政降级处分。
    (十六)韦光俭,合山市二级公路收费所员工,合山市政府抽调为派驻洛山井驻矿督导员。其未认真履行职责,在洛山井停产整顿期间违法组织生产监督检查不力,对洛山井下井人员情况、井口提升出煤情况不认真检查、不及时、不准确报告,对其驻矿矿井违法生产负有直接责任,依据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》(国务院令第446号)第十二条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(监察部令第11号)规定,建议由合山市人民政府责令有关部门给予韦光俭行政降级处分。
    (十七)莫华,合山市二级公路收费所员工,合山市政府抽调为派驻洛山井驻矿督导员。其未认真履行职责,在洛山井停产整顿期间违法组织生产监督检查不力,对洛山井下井人员情况、井口提升出煤情况不认真检查、不及时、不准确报告,对其驻矿矿井违法生产负有直接责任,依据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》(国务院令第446号)第十二条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(监察部令第11号)规定,建议由合山市人民政府责令有关部门给予莫华行政降级处分。
    七、防范措施
    (一)严格落实企业主体责任。合丰能源开发有限公司要建立健全各级安全生产责任制,并按照责任制要求,企业安全监管人员要时刻掌握矿井生产安全动态,掌握矿井采掘生产现状,杜绝矿井逃避安全监管、违法生产、违法施工作业的情况发生。要加强对所属煤矿、矿井的安全管理,检查督促煤矿依法依规生产、施工、建设。河里洛山井要完善安全管理,依法依规开展各项工作,并结合自身实际做好防范措施。
    1.严格按照设计施工作业。矿井严格按照采区设计、巷道设计施工,未经设计的巷道严禁开掘,禁止在未经设计的采煤作业点采煤,严禁采用淘汰工艺采煤。
    2.加强技术管理。井下施工作业必须制定作业规程及安全措施规程,未制定作业规程安全技术措施的工作面和巷道巷道维修、清理等等作业点一律不准开工,已经开工的作业点必须立即停工整改。
    3.加强安全管理。加强对井下各作业点的安全检查, 对不属于设计的巷道、硐室必须立即停工密闭整改,经专家论证可以保留的,要经政府有关部门同意方可保留;对正在施工作业的采掘工程,未制定作业规程和安全技术措施的,必须立即停工整改。
    4.加强职工安全技能培训工作。不断提高员工的安全思想意识和防范事故的技能,让矿工对空顶作业说不,自己杜绝空顶作业行为。
    (二)加强对驻矿督导员的管理
    市政府要加强对驻矿督导员的教育培训,提高其法律意识及业务水平;进一步加强对驻矿员的管理,完善工作制度,督促其严格履行职责,及时掌握矿井的生产、停产停工情况和入井人数等准确情况,发现异常情况及时报告上级管理部门。
    (三)加强对煤矿日常的监管
    一是落实监督管理主体责任。要认真汲取事故教训,进一步强化“红线”意识,认真落实政府和部门的监管责任,督促煤矿企业严格落实企业的安全主体责任。
    二是转变监管方式。采取“四不两直”的方式开展检查,不给煤矿企业有违法违规生产可乘之机;继续开展定期检查、排查,根据需要不定期对煤矿重点场所、重点部位开展检查。  
    (四)加强对煤矿火工用品的管理
    市政府要加强对煤矿火工用品的整治工作,进一步明确煤矿火工用品的部门安全监管职责,堵塞火工用品监管方面存在的漏洞,发现煤矿企业有爆炸物品截留井下的,对相关责任人员要依法从严处理。
 
 
                                              广西合丰能源开发有限公司洛山井“7.29”事故调查组
                                                                   2017年10月27日
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