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您现在的位置:主页 > 政务公开 > 业务工作 > 事故查处与警示 > 事故查处 > 关于广西宜州市安庆煤业有限责任公司冲谷煤矿六号井“11.11”较大透水事故结案的通知
日期:2015-12-15 17:16            稿件来源:未知            责任编辑:黄经攀

河池市人民政府:
    2015年11月11日20时,广西宜州市安庆煤业有限责任公司冲谷煤矿六号井发生一起较大透水事故,死亡3人,直接经济损失253.68万元。
    根据国家有关法律法规,2015年11月16日,广西煤矿安全监察局牵头成立了由你市人民政府及有关部门参加的事故调查组。调查组经过全面调查,综合分析,形成《广西宜州市安庆煤业有限责任公司冲谷煤矿六号井“11.11”较大透水事故调查报告》(以下简称《调查报告》),并征求了你市意见。依据有关规定,现将事故结案有关事项通知如下:
    一、本次事故调查符合《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《煤矿安全监察条例》(国务院令第296号)、《国家安全监管总局国家煤矿安监局关于印发煤矿生产安全事故报告和调查处理规定的通知》(安监总政法〔2008〕212号)等规定。
    二、广西宜州市安庆煤业有限责任公司冲谷煤矿六号井“11.11”较大透水事故是一起责任事故。
    (一)事故直接原因:
    冲谷煤矿六号井南下山上部长期存在老空积水,加上近期降雨形成的地表水流入老空区,导致老空区水量增加、水压增大,以致煤柱失衡破坏,老空积水瞬间溃出冲泄到下方巷道中,造成正在清理巷道的三名作业人员死亡。
    (二)事故间接原因:
    1.安庆公司
    (1)对冲谷煤矿六号井安全生产管理不到位,安全生产责任不落实。未能有效督促矿井按要求组织开展水害隐蔽致灾因素普查工作;对冲谷煤矿六号井防治水工作督促、检查、指导不到位,对矿井提供的9万吨/年生产能力的机械化改造方案的图纸技术资料审查不细致,把关不严格,提供不真实的资料给设计部门,生产技术指导不力;2015年11月5日到冲谷煤矿六号井检查走过场,对矿井不执行煤矿安全监察指令的行为,盲目打开南下山密闭抽水和清理巷道以及采空区积水水患督促检查不到位。
    (2)未按有关规定设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员,并对冲谷煤矿六号井进行有效的安全监管。
    2.冲谷煤矿六号井
    (1)隐患排查不到位,地质资料不详。由于矿方掌握矿井地质资料不详,误认为所揭露煤层为K8煤,致使提供给设计部门的资料不准,造成其矿井机械化改造设计的1701首采工作面及1703接替工作面实际是布置在原小煤矿采空区区域范围内,当轨道下山掘进头标高低于南下山时,顶板出现淋水。
    (2)安全生产主体责任不落实,安全管理混乱。没有按要求开展水害隐蔽致灾因素普查,没有查清老空区和周边小煤窑积水等重大安全隐患,矿井水文地质不清,虽然发现轨道下山掘进过程中顶板有淋水,但未进行探放水设计,没有进行钻探等探放水工作,而是盲目打开密闭进入南下山采空区进行抽水、清理巷道,将员工置于有老空区积水危害威胁的巷道内作业,企业安全意识淡薄。
    (3)安全培训教育不到位。现场作业和管理人员警惕性差,水害防范意识薄弱,对采空区积水和地表水灌入井下未能引起警觉和足够的重视,在南下山排水后未查清水情就组织清理工作。
    (4)安全管理机构设置和人员配备不全。未能按有关规定设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员对矿井的安全生产进行有效的管理。
    (5)不执行监管监察指令。2015年10月14日,广西煤矿安全监察局与河池市及宜州市安全生产监督管理局到矿检查,下达了“矿井没有实现双回路供电前,不得进行井下三期(采区)工程施工作业”的监管监察指令,该矿井置若罔闻,在10月19日取得公安部门的爆品供应后,进行井下施工作业。
    3.政府及相关部门
    (1)宜州市安全生产监督管理局履行职责不到位,贯彻落实《广西壮族自治区人民政府办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的实施意见》(桂政办发〔2014〕42号)等文件要求不力,对冲谷煤矿六号井没有认真开展水害隐蔽致灾因素普查、没有认真落实监管监察部门责令停止技改项目三期工程施工的问题,监督检查不到位,对矿井的防治水工作检查指导不力。
    (2)宜州市工业和信息化局履行行业管理职责不到位。未认真贯彻落实《广西壮族自治区人民政府办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的实施意见》(桂政办发〔2014〕42号)等文件精神,对冲谷煤矿六号井未认真开展水害隐蔽致灾因素普查工作督促检查不到位,对矿井技术改造及防治水工作检查指导不力。
    (3)宜州市人民政府对煤矿安全生产重视不够,贯彻落实国家煤矿安全生产法律法规政策不到位,组织开展煤矿隐蔽致灾因素普查工作落实不到位,对安全监管部门、煤炭行业管理部门未认真履行职责督促不到位。
    三、同意事故调查组对事故责任人员、责任单位的责任认定和处理意见:
    (一)莫家耀,安庆公司冲谷煤矿六号井矿长。对事故发生负有主要责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定,由广西煤矿安全监察局依法对其处上一年年收入百分之四十的罚款共计人民币贰万捌仟捌佰元(¥28800.00);依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条规定,给予撤职处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定,由河池市安全生产监督管理局撤销其生产经营单位主要负责人安全管理资格,五年内不能担任任何生产经营单位的主要负责人。
    (二)覃坚,安庆公司冲谷煤矿六号井总工程师。对事故发生负有主要责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第77号)第四十五条规定,由广西煤矿安全监察局依法对其罚款玖仟玖佰元人民币(¥9900.00);依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一规定条,给予撤职处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定,由河池市安全生产监督管理局撤销其生产经营单位主要负责人安全管理资格。
    (三)韦家思,安庆公司冲谷煤矿六号井安全副矿长。对事故发生负有重要领导责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第77号)第四十五条规定,由广西煤矿安全监察局依法对其罚款玖仟玖佰元人民币(¥9900.00);依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定,由河池市安全生产监督管理局暂停其安全生产管理人员资格一年。
    (四)罗怀琼,安庆公司冲谷煤矿六号井生产副矿长。对事故发生负有重要领导责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第77号)第四十五条规定,由广西煤矿安全监察局依法对其罚款玖仟玖佰元人民币(¥9900.00);依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定,由河池市安全生产监督管理局暂停其安全生产管理人员资格一年。
    (五)蓝焕明,安庆公司安监站长。对事故发生负有重要领导责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第77号)第四十五条规定,由广西煤矿安全监察局依法对其罚款玖仟玖佰元人民币(¥9900.00)。
    (六)兰旺,中共党员,安庆公司副总经理兼总工程师。对事故发生负有重要领导责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第77号)第四十五条规定,由广西煤矿安全监察局依法对其罚款玖仟玖佰元人民币(¥9900.00)。
    (七)韦小奎,中共党员,安庆公司总经理。对事故发生负有重要领导责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第77号)第四十五条规定,由广西煤矿安全监察局依法对其罚款玖仟玖佰元人民币(¥9900.00)。
    (八)韦海任,中共党员,安庆公司董事长。对事故发生负有重要领导责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第77号)第四十五条规定,由广西煤矿安全监察局依法对其罚款玖仟玖佰元人民币(¥9900.00)。
    (九)韦茂权,中共党员,宜州市安全生产监督管理局副局长,对冲谷煤矿六号井没有认真开展水害隐蔽致灾因素普查、没有认真落实监管监察部门责令停止技改项目三期工程施工作业的问题监督检查不到位,对矿井的防治水工作监督检查不力,对事故发生负有领导责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第(五)项规定给予其行政警告处分。
    (十)谢松文,中共党员,宜州市工业和信息化局副局长,对冲谷煤矿六号井未认真开展水害隐蔽致灾因素普查工作督促检查不到位,对矿井技术改造和防治水工作监督不力,对事故发生负有领导责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第(五)项规定给予其行政警告处分。
    (十一)宜州市安庆煤业有限责任公司。对事故发生负有责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定,由广西煤矿安全监察局依法对其罚款柒拾万元人民币(¥700000.00)。
    (十二)冲谷煤矿六号井。对事故的发生负有责任,依据《国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的意见》(国办发〔2013〕99号)以及《广西壮族自治区人民政府办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的实施意见》(桂政办发〔2014〕42号),由宜州市人民政府对冲谷煤矿六号井实施关闭。
    (十三)宜州市安全生产监督管理局。对事故发生负有责任,责成其向宜州市人民政府作出深刻书面检查。
    (十四)宜州市工业和信息化局。对事故发生负有责任,责成其向宜州市人民政府作出深刻书面检查。
    (十五)宜州市人民政府。对本市安监部门落实煤矿安全监管工作不到位的问题,对分管的行业管理部门跟踪检查督促不力的问题负有责任,责成其向河池市人民政府作出深刻书面检查。
    请督促辖区各煤矿切实吸取事故教训,严格落实《调查报告》提出的防范措施,堵塞管理漏洞,消除安全隐患,防止类似事故再次发生。
    请宜州市人民政府及其部门,宜州市安庆煤业有限责任公司将事故防范措施的落实结果报广西煤矿安全监察局备案。

附件: 《广西宜州市安庆煤业有限责任公司冲谷煤矿六号井“11.11”较大透水事故调查报告》


                                  广西煤矿安全监察局
                                    2015年12月11日

 

                        

广西宜州市安庆煤业有限责任公司冲谷煤矿六号井“11.11”较大透水事故调查报告

    2015年11月11日20时,广西河池宜州市安庆煤业有限责任公司(以下简称安庆公司)冲谷煤矿六号井发生一起较大透水事故,死亡3人,直接经济损失253.68万元。
    依照《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定,11月16日,成立了由广西煤矿安全监察局副局长赖炳瑞为组长、河池市人民政府副市长李克纯为副组长,广西煤矿安全监察局,河池市安全生产监督管理局、监察局、工业和信息化委员会、公安局和总工会等部门有关人员组成的调查组,开展事故调查工作。调查组邀请河池市人民检察院派员参加,并聘请3名专家组成专家组协助调查。
    调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求,通过现场勘查、调查取证、专家论证及技术鉴定分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员、责任单位的处理意见,并针对事故的原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:
    一、事故单位基本情况
    (一)安庆公司:安庆公司是2010年由原宜州市竹仓煤矿(国有地方矿)改制成立的股份制民营煤矿企业,改制后共辖15对矿井。经不断重组和关闭整顿,目前保留有包括冲谷煤矿六号井在内的6对技改矿井。安庆公司所属矿井均为投资人全额投资建设,独立经营,安庆公司负责办理矿井采矿许可证、民爆物品管理、安全生产督促检查等工作,按各矿井的煤炭产销量提取一定比例的管理费用,每季度对各矿井开展1次安全大检查,每月开展1次例行检查。
安庆公司设三级安全管理层次。第一级是公司层面,设有董事长、总经理、副总经理及总工程师,下设生产技术、安监、通风、机电、调度5个安全管理部门,其中安监站有3人,生产技术部门1人,其他部门因企业经营困难,人员流失而空缺;第二级为冲谷分矿,共有5名管理人员,主要是配合安庆公司安监站对各矿井进行安全生产督促检查;第三级为各矿井,具体负责本矿井的安全生产管理。冲谷煤矿六号井设有矿长、总工程师,生产、安全及机电副矿长。矿井设生产、安全、通风、机电、调度等5个安全管理部门。生产、安全、通风部门领导均由副矿长兼任。
    (二)冲谷煤矿六号井:冲谷煤矿六号井位于宜州市西北方向的怀远镇罗山村罗村屯的冲谷矿区。该矿区原有多处乡镇小煤矿开采,2005年,竹仓煤矿按照当地党委政府要求对冲谷矿区进行整合后保留6对矿井,并设立冲谷分矿,冲谷煤矿六号井是保留的矿井之一,范围由4个拐点坐标圈定,矿区面积2.6km2,由当地村民覃国辉、韦朝春按各占50%股份投资建设。矿井采矿许可证照和技改审批手续齐全有效。
    2011年11月,该矿井因采矿证有效期满未能按期续证而被责令停工。2012年,该矿井委托有关单位重新对矿井范围内的资源储量进行核实和矿井机械化改造设计;设计年生产能力从原来的6万吨改为9万吨。2014年7月该矿取得新的采矿证(证号:C4500002014071120136111,有效期限:2014年7月14日至2023年7月14日),并通过了技改项目开采设计方案和安全设施设计审批。2014年12月9日,经宜州市人民政府批复同意矿井进行技改施工,技改工期至2015年12月31日止。
    矿井采用斜井开拓,主井筒为新建,利用整合过来的小煤矿的井筒为副井。因未认真查清矿井周边老窑积水,被整合的原小煤矿图纸资料不齐全,给矿井留下了事故隐患。
2015年3月,该井开始掘进轨道下山及回风下山,至事故发生时,轨道下山已掘进120m。在下山巷施工过程中,发现裂隙水和巷道顶板淋水加大,为保障施工安全并及时排除水患,冲谷煤矿六号井经矿长办公会议及生产调度会研究并报经主管业主覃国辉同意,在没有查清南下山周边小煤窑老空区的积水隐患,并违反2015年10月14日广西煤矿安全监察局下达的“矿井未实现双回路供电前,不得进行三期工程施工”的煤矿安全监察指令的情况下,盲目决定打开密闭多年的南下山进行排水和巷道清理,以便探清周边巷道积水情况。经调查,南下山及附近这些巷道是冲谷煤矿六号井于2011年11月之前开拓出来的。
    该矿井为每天白班和夜班两班作业,2015年10月28日,冲谷煤矿六号井打开南下山密闭。10月29日至11月2日,铺设轨道、安设绞车并对南下山巷道进行抽水。11月2日至10日,南下山巷道安排夜班进行清碴工作。11月11日,南下山巷道安排一个白班共3名工人进行清碴。工人清碴时采用铁铲、车斗等工具,没有进行打眼装药放炮作业。
    (三)井下生产系统概况
    南下山区域巷道打开前,该井井下主要巷道及设施有:主、副井筒,井底水仓,+143运输平巷,+148回风平巷,正在掘进的轨道下山、回风下山。
    (四)矿井水文地质与探放水情况。
    该井正常涌水量为20m3/h,水文地质类型为中等,矿井有4名专职探放水人员,编制有探放水设计,配备有2台KHYD50A探放水钻机,2015年该井正常施工的主副下山未进行过探放水作业。
    (五)排水系统情况。
    矿井已完成了主水泵房及主水仓井巷工程建设,尚未进行安装,敷设了两趟直径150mm的排水管路,目前采用2台55kw型号300QJ-200-60/3潜水泵排水,采区下山采用7.5kw的水泵排水。
    二、事故发生及救援经过
    (一)事故发生经过。2015年11月11日早班共下井16人,生产副矿长罗怀琼安排4人到轨道下山进行掘进作业,3人到回风下山进行维护巷道,莫许明、莫小陆、覃永丹3人到南下山三平巷清理巷道,还有绞车工2人,瓦检员、安全员、带班领导、矿长各1人。19时,下井检身记录显示13人已经正常升井,莫许明、莫小陆、覃永丹3人没有升井。夜班瓦检员罗建双于19时30分下井进行瓦斯检查,20时左右检查到南下山巷时发现南下山二平巷以下已被水淹。
    (二)事故报告情况。2015年11月11日20时,瓦检员罗建双发现南下山二平巷以下巷道被水淹后,立即电话报告矿井调度室,调度室接到事故报告后,立即向生产副矿长罗怀琼报告,罗怀琼马上电话报告了其他矿领导及投资人。矿井经核查确认莫许明、莫小陆、覃永丹3名矿工未升井,且不在南下山以外的其他作业点后,随即上报安庆公司。11日22时12分,安庆公司上报至宜州市政府有关部门,并请求广西矿山救援大队河池中队进行救援;23时15分,河池市安全生产监督管理局接到事故报告;23时30分,广西煤矿安全监察局接到河池市安全生产监督管理局电话报告事故。
    (三)应急处理情况。矿井获悉南下山平巷被水淹后,迅速核查井下人数,根据人员定位系统确定人员大概位置,并加强排水。11日22时,宜州市接到安庆公司事故报告后,立即启动应急救援预案,市领导及相关部门人员也随即赶赴事故现场开展救援工作。23时15分,救护队员到达井口。随后,广西煤矿安全监察局、自治区安全生产监督管理局、工业和信息化委员会、国土资源厅及河池市领导带领相关人员先后到达事故现场指导开展救援工作。经连续排水作业,从河池、宜州调集排水设备,加大排水能力南下山水位不断下降,11月13日零时16分,救护队员在南下山三平巷中段发现遇难者覃永丹,11月13日18时49分,在南下山三平巷尽头又发现莫小陆、莫许明2名遇难者。3名遇难人员抢运出地面时,经医护人员检查确认均已死亡。经救护队员搜查井下所有巷道,没有发现其他遇难人员,抢险救援工作结束。
    (四)善后处理情况。抢险救援结束后,宜州市党委政府积极协调开展善后工作。目前,遇难矿工遗体已经火化,遇难者家属情绪已经稳定。
    三、事故现场勘查及技术分析
    (一)现场勘查情况
    1.地面勘测情况
    2015年11月17日,调查组进行地面勘测,发现矿井范围煤层露头及浅表植被繁茂,经反复勘察,在图中A9位置,发现茂密的植被掩盖着一个废旧小煤窑井口,周边杂草丛生,上方呈汇水沟状。地表水从老窑流入井下的痕迹清晰可见,因开采年代久远,采空情况不明。调查组聘请有测绘资质的测量队伍进行测绘上图,发现A9点老窑口与冲谷煤矿六号井井下出水点水平距离为42.8m。
    2.井下勘查情况
    2015年11月17日,调查人员到事故现场进行勘测发现:主井在井底连接+143运输大巷,主井底沿着143大巷往南61.3m处发现一处新近打开的密闭痕迹(以下称M点),巷道旁堆放着拆下的水泥砖,M点往外5m处有一台标明为2015年10月29日安装的25kw绞车,M点往里19.5m为南下山,倾角25o,铺设有15kg的轨道。南下山上平台往下约97m在右侧与一平巷相连,再往下13m在左侧与二平巷相连,二平巷被水淹没,水面距离二平巷顶板约40cm,有一台黄色的矿用开关被水淹没三分之一。一平巷全长约80m,部分路段铺有8kg铁轨,巷道自轨面起高度1.1m的侧帮区间有明显被水冲刷的痕迹。从南下山沿着一平巷往里45m-50m处发现有连接在一起扭曲呈麻花状铁轨;一平巷尽头旧切眼及上方巷道底板被水冲刷得很干净,巷道内无支护;南下山一平巷自旧切眼往里10m有一上山巷,距一平巷口15m处左侧有水量约25 m3/h的水流流下,上山巷流水口上方及掏采点上部有零星木支柱,从支柱外表布满白色霉菌情况分析,支柱存在时间已久。
    3. 询问了解及突水点核查情况
    经对突水点现场核查并询问相关人员,未发现有采掘放炮作业的迹象。
    (二)技术分析
    1.浅部存在废旧小煤窑,积水情况不明,由于开采年代久远,地表植被茂密,给老窑及地表塌陷情况的检查、观测增加了难度,同时矿山企业对其危害性认识不足,特别是认为雨季已过而放松警惕。
    2.2015年11月以来降雨频繁,降雨量远超历史同期平均水平,据宜州市气象局气象观测记录,仅2015年11月8日至2015年11月11日,宜州市降雨量为 82.7 mm,怀远镇降雨量为 61.4 mm,其中怀远镇11月11日降雨量达 39.3 mm。地表水渗入井下老空区,老空区积水水位上升,水压增大,达到突破煤柱承受临界点。
    3.本次水害为瞬间突水。南下山一平巷侧帮高1.1m的水冲涮线、中部被水冲成麻花状的铁轨、巷口被水冲走的风机、开关等均印证突水的速度非常快与水量比较大。
    4.透水量测算
    本次透水事故淹没南下山三平巷(全长50m,已清理的20m断面面积3.6m2,未清理的30m0.8 m2)南下山被水淹部分32.5m、断面面积7.5m2,南下山工作面切眼被水淹部分28m、断面面积4m2,切眼煤柱后面的采空巷被水淹部分28m、断面面积10m2。突水量共计约730m3。
    5.死者死亡原因。死者尸检报告为溺水死亡。
    综上所述,这次事故是南下山区域上方因受不明老空区积水长期浸泡和渗漏,逐渐破坏了煤柱的稳定性,加上今年入冬以来气候异常,当地连降大雨,地表水流入老空区,老空区积水水位上升,压强增大,渗漏对煤柱的冲涮破坏增强,煤柱在压强、压力、冲涮破坏等几方面因素共同作用下达到承受临界点并被突破,老空区积水瞬间冲泄到下方的南下山南二平巷、南下山工作面切眼,由于突水量大,突水迅速,导致在南下山三平巷清理巷道的三名作业人员撤退不及溺水死亡。
    四、事故原因和性质
    (一)直接原因
    冲谷煤矿六号井南下山上部长期存在老空积水,加上近期降雨形成的地表水流入老空区,导致老空区水量增加、水压增大,以致煤柱失衡破坏,老空积水瞬间溃出冲泄到下方巷道中,造成正在清理巷道的三名作业人员死亡。
    (二)间接原因
    1.安庆公司
    (1)对冲谷煤矿六号井安全生产管理不到位,安全生产责任不落实。未能有效督促矿井按要求组织开展水害隐蔽致灾因素普查工作;对冲谷煤矿六号井防治水工作督促、检查、指导不到位,对矿井提供的9万吨/年生产能力的机械化改造方案的图纸技术资料审查不细致,把关不严格,提供不真实的资料给设计部门,生产技术指导不力;2015年11月5日到冲谷煤矿六号井检查走过场,对矿井不执行煤矿安全监察指令的行为,盲目打开南下山密闭抽水和清理巷道以及采空区积水水患督促检查不到位。
    (2)未按有关规定设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员,并对冲谷煤矿六号井进行有效的安全监管。
    2. 冲谷煤矿六号井
    (1)隐患排查不到位,地质资料不详。由于矿方掌握矿井地质资料不详,误认为所揭露煤层为K8煤,致使提供给设计部门的资料不准,造成其矿井机械化改造设计的1701首采工作面及1703接替工作面实际是布置在原小煤矿采空区区域范围内,当轨道下山掘进头标高低于南下山时,顶板出现淋水。
    (2)安全生产主体责任不落实,安全管理混乱。没有按要求开展水害隐蔽致灾因素普查,没有查清老空区和周边小煤窑积水等重大安全隐患,矿井水文地质不清,虽然发现轨道下山掘进过程中顶板有淋水,但未进行探放水设计,没有进行钻探等探放水工作,而是盲目打开密闭进入南下山采空区进行抽水、清理巷道,将员工置于有老空区积水危害威胁的巷道内作业,企业安全意识淡薄。
    (3)安全培训教育不到位。现场作业和管理人员警惕性差,水害防范意识薄弱,对采空区积水和地表水灌入井下未能引起警觉和足够的重视,在南下山排水后未查清水情就组织清理工作。
    (4)安全管理机构设置和人员配备不全。未能按有关规定设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员对矿井的安全生产进行有效的管理。
    (5)不执行监管监察指令。2015年10月14日,广西煤矿安全监察局与河池市及宜州市安全生产监督管理局到矿检查,下达了“矿井没有实现双回路供电前,不得进行井下三期(采区)工程施工作业”的监管监察指令,该矿井置若罔闻,在10月19日取得公安部门的爆品供应后,进行井下施工作业。
    3.政府及相关部门
    (1)宜州市安全生产监督管理局履行职责不到位,贯彻落实《广西壮族自治区人民政府办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的实施意见》(桂政办发〔2014〕42号)等文件要求不力,对冲谷煤矿六号井没有认真开展水害隐蔽致灾因素普查、没有认真落实监管监察部门责令停止技改项目三期工程施工的问题,监督检查不到位,对矿井的防治水工作检查指导不力。
    (2)宜州市工业和信息化局履行行业管理职责不到位。未认真贯彻落实《广西壮族自治区人民政府办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的实施意见》(桂政办发〔2014〕42号)等文件精神,对冲谷煤矿六号井未认真开展水害隐蔽致灾因素普查工作督促检查不到位,对矿井技术改造及防治水工作检查指导不力。
    (3)宜州市人民政府对煤矿安全生产重视不够,贯彻落实国家煤矿安全生产法律法规政策不到位,组织开展煤矿隐蔽致灾因素普查工作落实不到位,对安全监管部门、煤炭行业管理部门未认真履行职责督促不到位。
    (三)事故性质。
    经调查认定,宜州市安庆煤业有限责任公司冲谷煤矿六号井“11.11”较大透水事故是一起责任事故。
    五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
    (一)莫家耀,安庆公司冲谷煤矿六号井矿长,作为安全生产第一责任人,负责矿井全面工作,安全意识淡薄,安全管理混乱,不执行煤矿安全监察指令,盲目组织人员打开南下山密闭,并安排人员在南下山三平巷进行巷道清理,对事故发生负有主要责任。建议:依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定,由广西煤矿安全监察局依法对其罚款人民币贰万捌仟捌佰元(¥28800.00);依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条规定,给予撤职处分,五年内不能担任任何生产经营单位的主要负责人,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定,由河池市安全生产监督管理局撤销其生产经营单位主要负责人安全管理资格。
    (二)覃坚,安庆公司冲谷煤矿六号井总工程师,作为矿井防治水工作负责人,安全意识淡薄,没有按照《煤矿安全规程》、《煤矿防治水规定》要求组织查明矿井水害情况,矿井水文地质不详,图纸资料不明,矿井防治水措施不力,在矿长组织讨论打开南下山密闭巷道进行清理时,没有提出异议,也没有组织制定有效的防治水安全防范措施,对事故发生负有主要责任。建议:依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第77号)第四十五条规定,由广西煤矿安全监察局依法对其罚款玖仟玖佰元人民币(¥9900.00);依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条规定,给予撤职处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定,由河池市安全生产监督管理局撤销其生产经营单位主要负责人安全管理资格。
    (三)韦家思,安庆公司冲谷煤矿六号井安全副矿长,安全意识淡薄,对矿井的安全管理混乱现象,对矿井不执行停止采区三期施工的煤矿安全监察指令,盲目打开密闭进行南下山及南下山三平巷进行巷道清理,未制定有效的安全防范措施的行为监督不力,对事故发生负有重要领导责任。建议:依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第77号)第四十五条规定,由广西煤矿安全监察局依法对其罚款玖仟玖佰元人民币(¥9900.00);依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定,由河池市安全生产监督管理局暂停其安全生产管理人员资格一年。
    (四)罗怀琼,安庆公司冲谷煤矿六号井生产副矿长,事故当班带班矿领导,没有按照国家有关规定坚持跟班带班,没有履行好当班隐患排查职责,未及时发现矿井透水事故隐患,对事故发生负有重要领导责任。建议:依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第77号)第四十五条规定,由广西煤矿安全监察局依法对其罚款玖仟玖佰元人民币(¥9900.00);依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定,由河池市安全生产监督管理局暂停其安全生产管理人员资格一年
    (五)蓝焕明,安庆公司安监站长,对矿井安全管理混乱,矿井的防治水工作不到位,对矿井存在问题督促检查不到位,对矿井不执行煤矿安全监察指令,监督不力,措施落实不到位。对事故发生负有重要领导责任。建议:依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第77号)第四十五条规定,由广西煤矿安全监察局依法对其罚款玖仟玖佰元人民币(¥9900.00)。
    (六)兰旺,中共党员,安庆公司副总经理兼总工程师,对公司安全管理混乱,对矿井提供的9万吨/年机械化改造方案、技术资料审查不细致,把关不严格,未督促矿井查明隐蔽致灾因素,对矿井不执行煤矿安全监察指令,管理不力,措施落实不到位,对事故发生负有重要领导责任。建议:依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第77号)第四十五条规定,由广西煤矿安全监察局依法对其罚款玖仟玖佰元人民币(¥9900.00)。
    (七)韦小奎,中共党员,安庆公司总经理,作为安庆公司安全生产第一责任人,对公司安全管理机构不健全,安全生产管理人员配备不到位,公司的安全技术管理不到位,对事故发生负有重要领导责任。建议:依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第77号)第四十五条规定,由广西煤矿安全监察局依法对其罚款玖仟玖佰元人民币(¥9900.00)。
   (八)韦海任,中共党员,安庆公司董事长,作为安庆公司安全生产决策人,对公司安全管理机构不健全,安全生产管理人员配备不到位,公司的安全技术管理不到位,对事故发生负有重要领导责任。建议:依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第77号)第四十五条规定,由广西煤矿安全监察局依法对其罚款玖仟玖佰元人民币(¥9900.00)。
    (九)韦茂权,中共党员,宜州市安全生产监督管理局副局长,对冲谷煤矿六号井没有认真开展水害隐蔽致灾普查、没有认真落实监管监察部门责令停止技改项目三期工程施工作业的问题监督检查不到位,对矿井的防治水工作监督检查不力,对事故发生负有领导责任。建议:依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第(五)项规定给予其行政警告处分。
    (十)谢松文,中共党员,宜州市工业和信息化局副局长,对冲谷煤矿六号井未认真开展水害隐蔽致灾因素普查工作督促检查不到位,对矿井技术改造和防治水工作监督不力,对事故发生负有领导责任。建议:依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第(五)项规定给予其行政警告处分。
    (十一)宜州市安庆煤业有限责任公司,作为冲谷煤矿六号井安全管理的直接上级企业,对公司安全管理混乱,机构不健全,管理人员配备不到位,矿井不执行煤矿安全监察指令,措施落实不到位,管理不严,监督不力;对矿井提供的9万吨/年机械化改造方案、技术资料审查不细致,把关不严格,未督促矿井查明隐蔽致灾因素,矿井的防治水工作等安全技术管理不到位,对事故发生负有责任。建议:依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定,由广西煤矿安全监察局依法对其罚款柒拾万元人民币(¥700000.00)。
    (十二)冲谷煤矿六号井。安全生产主体责任不落实,安全管理混乱,企业安全意识淡薄,矿井范围内存在多处小煤窑,数量不清,开采情况不明,资料缺失,水害防治能力差。安全投入不足,安全生产管理机构人员配备不足,不执行监管监察指令,对事故的发生负有责任。建议:依据《国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的意见》(国办发〔2013〕99号)以及《广西壮族自治区人民政府办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的实施意见》(桂政办发〔2014〕42号),由宜州市人民政府对冲谷煤矿六号井实施关闭。
    (十三)宜州市安全生产监督管理局,对煤矿企业安全管理混乱,矿井的隐蔽致灾因素普查不到位,煤矿没有执行煤矿安全监察指令等问题跟踪督促检查不到位。对事故发生负有责任,建议责成其向宜州市人民政府作出深刻书面检查。
    (十四)宜州市工业和信息化局,作为煤炭行业管理部门,对煤矿企业安全管理混乱,矿井没有认真开展水害隐蔽致灾因素普查工作督促检查不到位,对事故发生负有责任,建议责成其向宜州市人民政府作出深刻书面检查。
    (十五)宜州市人民政府,对本市安监部门落实煤矿安全监管工作不到位的问题,对分管的行业管理部门跟踪检查督促不力的问题负有责任,建议:责成其向河池市人民政府作出深刻书面检查。
    六、事故防范和整改措施建议
   (一)切实加强矿井防治水基础工作。煤矿企业必须严格坚持“预测预报、有疑必探、先探后掘、先治后采”的防治水工作原则,认真收集、调查和核对相邻煤矿及废弃老窑的情况,积极采用物探、钻探、化探等综合探测技术,确保能够准确查明矿井或采区水文地质条件。凡矿井水源不清、周边老窑位置不清以及开采煤层上部存有老窑水、未按规定留足隔离煤柱、未按规定采取探放水措施及受水害威胁的煤矿,一律不得进行生产和施工。凡矿井存在重大水患以及在生产和施工中发现透水征兆的,必须立即按规定撤出人员。
   (二)提高安全防范意识,落实防治水主体责任。煤矿企业要深刻吸取冲谷煤矿六号井“11.11”较大透水事故教训,警钟长鸣,常抓不懈。要加强员工的安全培训教育,提高作业人员的安全意识。要建立健全安全生产管理机构,配足安全生产管理人员。在水害防治方面,要严格按照《煤矿防治水规定》要求,认真开展水害防治工作。要建立专门防治水机构,配备专职水文地质技术人员,加强汛情水害预测预报和水文资料管理。要建立健全水文地质安全责任制度,技术管理制度,现场管理制度,严格执行大雨期间巡视、停产撤人和复产制度,把矿井防治水工作制度化、规范化。要切实抓好煤矿探放水工作,确保探放水工作的科学性、可靠性,严防水害事故的发生。
    (三)切实加大煤矿安全监管力度。煤矿安全监、煤炭行业管理管部门要真正提高监管执法质量,强化监管执法效能,严肃认真的履行煤矿安全监管职责。对安全管理混乱、不落实《煤矿防治水规定》、在水害治理管理上存在重大隐患、对不执行监管监察指令的矿井要坚决责令停产,严厉处罚,直至提请地方政府实施关闭。
    (四)痛定思痛,深刻反思,采取有效措施遏制水害事故的发生。宜州市人民政府要认真反思造成这次水害事故发生的深层次原因,并认真落实政府监管责任。要加强煤矿安全监管机构与队伍建设,切实解决煤矿安全监管人才欠缺、监管力量不足、监管力度不够等问题,督促煤矿安全监管、煤炭行业管理部门认真履行煤矿安全监管职责。同时,要强化对辖区煤矿水害隐患普查治理,对小煤矿集中的矿区,组织开展区域性水害隐患普查治理,督促煤矿根据水害隐患普查情况,采取行之有效的水害隐患治理和防范措施,遏制水害事故的再次发生。


                     宜州市安庆煤业有限责任公司冲谷六号井“11.11”透水事故调查组
                               2015年12月9日

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