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日期:2015-11-09 08:50            稿件来源:未知            责任编辑:黄经攀
罗城仫佬族自治县人民政府:
    2015年10月5日10时30分,广西罗城伟隆有限公司北陵山煤矿一号井下发生一起瓦斯事故,造成1人死亡,直接经济损失120万元。
    根据国家有关法律法规,广西煤矿安全监察局牵头成立了由你县人民政府及有关部门参加的事故调查组。调查组经过全面调查,综合分析,形成《广西罗城伟隆煤业有限公司北陵山煤矿一号井“10.5”瓦斯事故调查报告》(以下简称《调查报告》),并征求了你县意见。根据有关规定,现将事故结案有关事项通知如下:
    一、本次事故调查符合《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《煤矿安全监察条例》(国务院令第296号)、《国家安全监管总局国家煤矿安监局关于印发煤矿生产安全事故报告和调查处理规定的通知》(安监总政法〔2008〕212号)等规定。
    二、广西罗城伟隆煤业有限公司北陵山煤矿一号井“10.5”事故是一起责任事故。
    事故直接原因:供2108回风顺槽切眼(上山)掘进工作面的风筒被顶板垮落的石块压住脱断,新鲜风供不到掘进垱头,瓦斯积聚于上山上部无法排出,含量达到窒息浓度,梁祖弟擅自进入无风区域缺氧窒息死亡。
    事故间接原因:北陵山煤矿一号井隐患排查不到位、安全监控系统管理不到位、通风设施管理不到位、技术管理不到位、矿领导下井带班不到位、矿工安全意识淡薄、矿井不严格执行煤矿安全监管部门的指令。
    三、同意事故调查组对事故责任人员、责任单位的责任认定和处理意见:
    (一)梁祖弟,北陵山一号井巷道维修工。对事故的发生负有主要责任,鉴于其本人已在事故中死亡,免于责任追究。
    (二)颜士义,北陵山一号井通风股长。对事故负有重要责任,由广西煤矿安全监察局给予捌仟元人民币元人民币(¥8000.00)的行政处罚。
    (三)刘尚高,北陵山一号井总工程师。对事故的发生负有主要领导责任,由广西煤矿安全监察局给予玖仟元人民币(¥9000.00)的行政处罚。
    (四)姚忠坤,北陵山一号井安全副矿长。对事故的发生负有重要领导责任,由广西煤矿安全监察局给予玖仟元人民币(¥9000.00)的行政处罚。
    (五)北陵山煤矿一号井。对事故发生负有责任,由广西煤矿安全监察局给予叁拾伍万元人民币(¥350,000.00)的行政处罚。
    请督促辖区各煤矿切实吸取事故教训,严格落实《调查报告》提出的防范措施,堵塞管理漏洞,消除安全隐患,防止类似事故再次发生。
    请广西罗城伟隆煤业有限公司将事故防范措施的落实结果报广西煤矿安全监察局备案。
    附件:《广西罗城伟隆煤业有限公司北陵山煤矿一号井“10.15”瓦斯事故调查报告》
 
 
 
                         广西煤矿安全监察局
                                2015年11月3日
 
 
广西罗城伟隆煤业有限公司北陵山煤矿一号井“10.5”瓦斯事故调查报告
 

 
    2015年10月5日10时30分,广西罗城伟隆有限公司北陵山煤矿一号井下发生一起瓦斯事故,造成1人死亡,直接经济损失120万元。
    依据国家有关法律法规,2015年10月6日,广西煤矿安全监察局牵头成立了由罗城县人民政府,罗城县安监局、监察局、工信局、公安局和总工会等部门组成的事故调查组,并邀请了罗城县检察院派员参加调查。调查组经过现场勘查、查阅有关资料、调查取证、综合分析,查明了事故的经过和原因,认定了事故的性质和责任,提出了对事故单位、责任人员的处理建议及事故的防范措施,现将有关情况报告如下:
    一、事故矿井概况
    广西伟隆煤业有限公司北陵山煤矿一号井是广西伟隆煤业有限公司下属的民营全资煤矿。矿井位于罗城县四把镇思民村,据罗城县城约15公里,矿井为证照齐全的生产矿井,生产能力9万吨/年,服务年限10.1年,所采煤层属不易自燃煤层,煤尘无爆炸危险性,2014年瓦斯等级鉴定为瓦斯矿井,矿井的水文地质类型为中等。
    矿井采用斜井开拓,中央并列式通风,副斜井地面安装有2台同等能力型号为FBCZNo.18型(75KW)主要通风机,一台工作,一台备用,反风方式为主要通风机反转反风。供2108回风顺槽切眼(上山)垱头通风的局扇电机功率为5.5KW,风筒直径为300mm,局扇附近未按规定悬挂局扇管理牌板及瓦斯管理牌板,风筒直接沿巷道底板铺设,未按规定悬挂。
    该矿矿长于2015年8月17日起离矿不能按规定下井带班,2015年9月29日,罗城县安监局对该矿作出“责令停产整顿,立即从井下撤出采掘作业人员,矿井只能从事通风、抽水,未经批准,不得擅自恢复井下作业。”的处理决定。
    二、事故发生经过
    2015年10月5日早班,巷道维修工梁祖弟、张明强到矿询问是否有工作可做,通风股长颜士义告知张明强井下二采区泵房回风巷需要降底维修。7点40分左右,矿总工程师刘尚高安排颜士义带张明强、梁祖弟下井查看维修作业地点及工程量,之后梁祖弟、张明强商量如何做该巷道维修工作事宜,颜士义到其他地方巡查,并交代梁祖弟、张明强不要乱走动,待他巡查返回一起上井。
    颜士义走后,梁祖弟、张明强经商量决定做二采区泵房回风巷维修工作。由于颜士义巡查尚未返回,梁祖弟带第一次下北陵山一号井的张明强到其8月份施工的2108回风顺槽切眼(上山)巷口,向张明强介绍2108回风顺槽切眼(上山)情况,并决定上2108回风顺槽切眼(上山)工作面收其在留在那里的工具,让张明强在下面等待。张明强提醒梁祖弟注意巷道有风方可进入,梁祖弟回答:“巷道有风”,于是张明强回到局扇安放点附近等待。20分钟后,张明强仍未见梁祖弟返回,于是爬上2108回风顺槽切眼(上山)找梁祖弟,发现梁祖弟倒在巷道里,惊慌失措的张明强急忙跑到大巷高呼救人。
    10点20分左右,听到喊声的通风股长颜士义、矿总工程师刘尚高、瓦斯检查员郑之叙等3人先后到达出事地点,发现放置在底板的风筒被煤块压住,风筒从接口处断开,梁祖弟卧倒在风筒断口处往里4米的溜煤槽内。由于巷道低矮狭窄,空气流通不畅,3人觉得胸闷,通过轮换往前施救的办法将梁祖弟拖到风筒口处,并将新鲜风对着梁祖弟吹,发现梁祖弟没有反应,便立即将他抬到2108回风顺槽,平放在木板上进行人工呼吸。经过近十分钟的抢救还是没有恢复正常呼吸。约10点50分刘尚高到井下电话点向矿调度室电话汇报,颜士义、郑之叙将梁祖弟抬到南翼下山上平台再用平板车运送至井底车场,13时40分左右运送到地面,经矿调度室通知赶到的120医生抢救无效确认死亡。
    事故现场勘察发现,事发地点所在的2108回风顺槽巷切眼(上山),开口点位置位于2108回风巷上帮23米处,全长43米,风筒布置在巷道右侧,勘察人员到达事故现场时已恢复通风,巷道为木支护,巷道压力大,存在多处断梁折柱。在切眼30米处有冒顶迹象,长度2米,事故当天巷高0.5米,宽1米.冒顶塌方物已清理干净,该处检测的各种气体为:CO2:0.5%,  CH4:0.6%,t:26℃,O2:19.5%。据现场抢救人员介绍,遇难人员位于该切眼34米处,巷高0.8米,宽1.2米,遇难人员头向掘进头,俯卧在溜槽板上,在该处检测的各种气体为:CO2:0.5%,CH4:0.6%,t:26℃,O2:19.5%。
    事故调查发现,2108回风顺槽切眼(上山)是倾角约20度的独头煤巷,长约43米,由于风筒在距垱头13米处断开,新鲜风流供不到垱头,瓦斯易积聚在掘进垱头。河池救护队的现场勘查记录,勘查时事故地点氧气浓度符合规定,各有毒有害气体浓度不超限,是因为勘察时事故现场因施救已经遭到破坏,且接好了断开的风筒。调查组调取了安装在2108回风顺槽切眼(上山)口的甲烷传感器的数据,发现该传感器显示的瓦斯浓度在2015年10月5日10:40-11:00之间突然升高,之后即恢复正常,这与事故抢救时间相吻合,突然增加的瓦斯应为接好风筒后排出垱头的瓦斯,且与现场证人的叙述能相互印证。法医鉴定梁祖弟为窒息,与现场调查能相互印证。
    死者梁祖弟,男,1983年5月生,高中毕业,广西环江县长美乡人,2015年3月到矿,3月12日-3月20日参加矿方组织的安全培训。
    三、事故原因分析及性质
    (一)事故直接原因。
    供2108回风顺槽切眼(上山)掘进工作面的风筒被顶板垮落的石块压住脱断,新鲜风供不到掘进垱头,瓦斯积聚于上山上部无法排出,含量达到窒息浓度,梁祖弟擅自进入无风区域缺氧窒息死亡。
    (二)事故间接原因。
    1.隐患排查不到位。 2108回风顺槽上山掘进工作面的风筒被顶板垮落的石块压住脱断,安全管理人员没有及时发现致使掘进垱头瓦斯积聚,达到可窒息浓度。
    2.安全监控系统管理不到位。2108回风顺槽上山掘进垱头未安装甲烷传感器,仅在上山口处悬挂有1个甲烷传感器,致使垱头瓦斯超限无报警。
    3.通风设施管理不到位。供2108回风顺槽上山掘进工作面局扇无管理牌板,无专人管理;风筒直径为300mm,且接头未按规定反边且未悬挂,致使垮落的顶板压脱风筒,垱头无风,造成瓦斯积聚。
    4.技术管理不到位。2108回风顺槽切眼作业规程规定该巷道断面为2.4m2,宽2.0m,高1.2m,切眼掘进过程中使用单体液压支柱配金属铰接顶梁支护,现场勘察发现该巷实际高0.5米,宽1米,采用木支护。支护不符合规定致使断梁垮顶压脱风筒。
    5.矿领导下井带班不到位。刘尚高作为当班带班领导,履职不到位,未提醒各班组安全注意事项;颜士义作为通风股长,虽提醒死者不要乱走,但长时间离开为梁祖弟进入掘进垱头提供可能。
    6. 矿井不严格执行煤矿安全监管部门的指令。2015年9月29日,罗城县安监局已经责令该矿井“只能从事通风、抽水,未经批准,不得擅自恢复井下作业。” 10月5日,该矿井在未向罗城县安监局申请的情况下,擅自安排工人下井从事非通风、抽水的工作。
    7.矿工安全意识淡薄。梁祖弟进入掘进垱头未注意通风是否良好,环境是否安全即擅自进入,致使自己窒息死亡。
    (三)事故的性质
    经调查认定,本次事故的性质是责任事故。
    四、对事故有关责任人员及责任单位的责任认定和处理建议
    (一)梁祖弟,北陵山一号井巷道维修工,安全意识淡薄,擅自进入无风的2108回风顺槽切眼(上山)掘进工作面,造成其窒息死亡,对事故的发生负有主要责任,鉴于其已在事故中死亡,建议免于责任追究。
    (二)颜士义,北陵山一号井通风股长,负责风量分配、一通三防等工作,对2018回风顺槽垱头长期无甲烷传感器不处理,作为事故当班带领梁祖弟、张明强查看巷道情况的通风股长及安全员,未巡查2108回风顺槽是否存在隐患,让矿工在没有安全管理人员监管的井下巷道停留,对事故负有重要责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第77号)第四十五条的规定,建议由广西煤矿安全监察局给予捌仟元人民币元人民币(¥8000.00)的行政处罚。
    (三)刘尚高,北陵山一号井总工程师,事故当班带班领导,负责采掘布局、作业规程编制、一通三防、职工培训等工作。对该矿局扇及风筒通风设施无专人管理、2018回风顺槽施工质量不符合规定、2018回风顺槽垱头长期无甲烷传感器等隐患不处理,事故当班安排非通风、抽水人员下井,对本单位落实停工指令不到位,对一通三防管理工作督促、检查不够。对事故的发生负有主要领导责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第77号)第四十五条的规定,建议由广西煤矿安全监察局给予玖仟元人民币(¥9000.00)的行政处罚。
    (四)姚忠坤,北陵山一号井安全副矿长,负责现场安全管理、隐患检查等工作。对2018回风顺槽施工质量不符合规定、2018回风顺槽垱头长期无甲烷传感器不处理、2018回风顺槽里打的栅栏是否完好等检查不到位,对事故的发生负有重要领导责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第77号)第四十五条的规定,建议由广西煤矿安全监察局给予玖仟元人民币(¥9000.00)的行政处罚。
    (五)北陵山煤矿一号井,对员工安全教育培训不到位,技术管理不到位,安全监控系统管理不到位,通风设施管理不到位,隐患排查不到位,没有严格执行煤矿安全监管部门指令。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条的规定,对事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定,建议由广西煤矿安全监察局给予叁拾伍万元人民币(¥350,000.00)的行政处罚。
    五、防范措施
    (一)加强员工安全教育培训,切实提高从业人员安全素质和自我保安能力。北陵山煤矿一号井要加强对盲巷的管理和对员工盲巷安全知识的再培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识。
    (二)北陵山煤矿一号井要严格安全隐患排查工作,加强对盲巷、局部通风区域的管理维护。
    (三)北陵山煤矿一号井要加强对安全监控系统的管理,必须严格按照《煤矿安全规程》及AQ1029规范要求设置甲烷传感器。
    (四)巷道掘进必须严格按照作业规程施工,确保巷道断面高度宽度符合要求且支护完好有效。
    (五)严格执行矿领导下井带班制度,带班矿领导要督促井下员工排查隐患,排除不安全因素,消除不安全行为。
    (六)严格执行煤矿安全监察、监管部门的指令。
  
 
              广西伟隆煤业有限公司北陵山煤矿一号井“10.5”事故调查组
                                 2015年11月2日

 

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